Relatório do Cenipa aponta falhas da Voepass, pilotos e Anac em queda de avião em Vinhedo

O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) sobre a queda do avião da Voepass, em Vinhedo (SP), concluiu que uma combinação de falhas operacionais, técnicas e de fiscalização contribuiu para o acidente. O documento, divulgado nesta quinta-feira (23), também apresenta recomendações à fabricante francesa ATR, à Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) e à European Union Aviation Safety Agency (EASA).

Ao todo, a investigação reuniu 39 conclusões sobre o acidente. Entre os principais fatores identificados está a presença de gelo severo durante todo o voo. Segundo o Cenipa, a aeronave encontrou condições meteorológicas propícias à formação intensa de gelo ainda na subida, situação que persistiu até a perda de controle.

A investigação também constatou uma falha técnica no sistema de degelo da asa direita, responsável por remover o acúmulo de gelo. Além disso, o sistema de monitoramento da aeronave emitiu pelo menos oito alertas de baixa velocidade e degradação de desempenho, mas os pilotos não executaram os procedimentos de emergência previstos para essas situações.

Outro ponto destacado foi a distração na cabine. O relatório informa que conversas entre os pilotos sobre assuntos pessoais, sem relação com o voo, desviaram a atenção do monitoramento dos instrumentos e das condições de formação de gelo.

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Quando a aeronave entrou em estol — perda de sustentação —, o copiloto realizou um procedimento contrário ao recomendado nos manuais ao puxar o manche, em vez de empurrá-lo. Segundo o Cenipa, essa ação agravou a perda de controle e impediu a recuperação da aeronave.

O documento também identificou falhas na manutenção do ATR 72-500. A aeronave foi liberada para operar mesmo apresentando um problema no sistema de degelo que não havia sido registrado no diário de bordo, impossibilitando a realização dos reparos necessários.

Os investigadores apontaram ainda que a Voepass mantinha uma cultura de “normalização de desvios”, na qual pilotos e mecânicos deixavam de registrar panes no diário de bordo para permitir que as aeronaves permanecessem em operação no dia seguinte.

Outro aspecto destacado foi a atuação da Agência Nacional de Aviação Civil. Segundo o relatório, os processos de gerenciamento de risco da Anac não foram suficientes para evitar o acidente.

Durante a queda, a aeronave entrou em parafuso chato, girando sobre o próprio eixo enquanto descia verticalmente, completando cinco voltas antes de atingir o solo. A velocidade de descida chegou a 14 mil pés por minuto, equivalente a aproximadamente quatro quilômetros por minuto.

Recomendações à ATR e à EASA

O Cenipa encaminhou quatro recomendações à European Union Aviation Safety Agency (EASA), para que sejam repassadas à fabricante ATR.

Entre elas está a revisão do procedimento para alertas de desempenho degradado, determinando que o aviso exija ação imediata dos pilotos para aumentar a velocidade da aeronave e evitar que ela fique abaixo do limite mínimo de segurança.

O órgão também recomendou o aperfeiçoamento das regras de voo em condições de formação de gelo, buscando reduzir o risco de aumento da velocidade de estol provocado por inclinação lateral da aeronave em situações de degradação de desempenho.

Outra recomendação prevê melhorias na caixa-preta, com o registro de informações que atualmente não são gravadas, como falhas no sistema de degelo, acionamento do sistema de proteção contra estol e posição dos manches utilizados por cada piloto.

O relatório ainda orienta a revisão do sistema de monitoramento de desempenho da aeronave (Aircraft Performance Management – APM) para ampliar a percepção da tripulação sobre a gravidade das condições encontradas durante o voo e a necessidade de executar os procedimentos previstos.

Recomendações à Anac

À Anac, o Cenipa recomendou revisar se todas as empresas que operam aeronaves ATR no Brasil incluíram em seus manuais os procedimentos de ajuste de velocidade durante o voo.

O órgão também sugeriu atualizar as regras de comunicação entre aeronaves e equipes em solo para tornar mais ágil o compartilhamento de informações sobre riscos operacionais.

Outra recomendação trata da atualização dos processos internos de fiscalização da agência. O relatório também orienta que o resultado da investigação seja divulgado às companhias aéreas para ampliar a conscientização dos pilotos sobre os riscos enfrentados nesse acidente.

Além disso, a Anac deverá acompanhar se a EASA implementará as alterações sugeridas para o projeto da aeronave.

Aeronave não deveria ter decolado

Segundo o Cenipa, o avião não poderia ter sido autorizado a decolar naquele horário devido a uma falha no sistema do limpador de para-brisa.

O investigador responsável pelo caso, tenente-coronel Paulo Mendes Fróes, informou que a aeronave apresentava dez itens com falhas antes do voo entre Cascavel e Guarulhos, incluindo o problema no limpador.

“Não poderia ter sido despachado a aeronave nesse horário em virtude da falha no limpador de para-brisa”, afirmou Fróes.

Ele explicou que a aeronave não poderia decolar caso houvesse previsão de chuva uma hora antes e uma hora depois do horário previsto para a partida, regra que também se aplicava ao horário estimado de pouso no destino ou aeroporto alternativo.

Durante o trajeto, o turboélice permaneceu entre oito e dez minutos em uma área com condições de gelo severo.

Fiscalização da Anac

O relatório aponta que auditorias e inspeções realizadas pela Anac antes do acidente identificaram diversas não conformidades relacionadas à manutenção das aeronaves da Voepass, à rastreabilidade de componentes e ao registro informal — ou inexistente — de panes.

Apesar dessas constatações, o Cenipa concluiu que as informações obtidas não subsidiaram decisões estratégicas capazes de mitigar os riscos identificados.

Segundo o órgão, isso permitiu que a Voepass mantivesse suas operações mesmo diante da degradação dos níveis de segurança operacional.

Em nota, a Anac informou que analisará as conclusões do relatório do Cenipa no prazo de até 120 dias.

O que diz a Voepass

Em nota, a Voepass afirmou que a queda do voo 2283, ocorrida em 9 de agosto de 2024, foi o episódio mais difícil de sua história e reiterou solidariedade às famílias das vítimas.

A empresa destacou que, em mais de 30 anos de atuação na aviação brasileira, nunca havia enfrentado situação semelhante e afirmou sempre ter adotado procedimentos rigorosos de segurança, treinamento e orientação das tripulações.

A companhia também ressaltou possuir certificação IOSA desde 2012, emitida pela Associação Internacional de Transporte Aéreo (IATA), e informou que a tripulação era experiente, devidamente certificada e acumulava mais de 5 mil horas de voo, além de treinamentos técnicos e avaliações de saúde atualizados.

Por fim, a Voepass afirmou que continua colaborando de forma transparente com o Cenipa e permanece à disposição das autoridades para contribuir com as investigações.

Fonte: G1